Pili ste alkohol a mali úraz alebo spôsobili dopravnú nehodu? Poisťovňa vám nemusí vyplatiť poistku

Z akých dôvodov môže poisťovňa nevyplatiť napríklad havarijnú, životnú alebo úrazovú poistku? Určuje to zákon alebo ide o rozhodnutia poisťovne? Z akých dôvodov môže poisťovňa znížiť poistné plnenie napríklad pri havarijnej, životnej alebo úrazovej poistke? Určuje to zákon alebo ide o rozhodnutia poisťovne? Akým spôsobom sa vypočíta alebo určí, o koľko sa zníži poistné plnenie?

01.11.2022 10:00
Lyžiari Foto:
Ilustračná foto.
debata

Allianz

Dôvodom zníženia alebo zamietnutia poistného plnenia je porušenie, respektíve nedodržanie poistných podmienok. Dôvody môžu byť rôzne, v závislosti od typu poistenia, resp. poistnej udalosti.

V prípade havarijného poistenia to môže byť alkohol v krvi vodiča, keď veľkosť zníženia poistného plnenia závisí od výšky promile v krvi vodiča a od príčinnej súvislosti so vznikom škody.

V prípade úrazového či životného poistenia má takisto poisťovňa právo znížiť poistné plnenie, ak poistený bol pod vplyvom alkoholu či omamných alebo psychotropných lá­tok.

V prípade majetkového poistenia má poisťovňa právo znížiť alebo zamietnuť plnenie, ak majetok nebol udržiavaný alebo neboli dodržané technické či bezpečnostné normy, napr. nevykonaná pravidelná revízia a čistenie komínov a vykurovacích zariadení, stavba je v dezolátnom, neudržiavanom sta­ve.

NN Životná poisťovňa

Poisťovňa môže krátiť alebo úplne zamietnuť vyplatenie poistného plnenia z viacerých dôvodov. Napríklad ak sa preukáže podvodné konanie, alkohol v krvi alebo prítomnosť iných omamných látok v tele poisteného v čase vzniku poistnej udalosti a pod.

V NN Životnej poisťovni však posudzujeme každú poistnú udalosť individuálne a zaoberáme sa všetkými detailmi, za akých vznikla.

Krátenie alebo nevyplatenie poistky určujú poistné podmienky každej poisťovne, s ktorými je klient oboznámený a súhlas s nimi písomne potvrdzuje pri uzatváraní zmluvy o životnom poistení.

Poistné podmienky si vytvára každá poisťovňa sama, a to v súlade s viacerými legislatívnymi/práv­nymi normami.

Príkladom krátenia poistného plnenia je napr. prítomnosť alkoholu alebo iných omamných látok u osoby uplatňujúcej si nárok na poistné plnenie. Toto však preverujeme len vtedy, ak je v lekárskej alebo policajnej správe indícia na požitie alkoholu, a zároveň, ak mohlo mať požitie alkoholu vplyv na vznik a rozsah poistnej udalosti.

Pokiaľ sa táto skutočnosť potvrdí, máme nárok krátiť poistné plnenie.

Každú poistnú udalosť posudzujeme individuálne a zaoberáme sa všetkými detailmi, za akých vznikla. Podľa zistených skutočností vo finále určíme, o koľko sa zníži poistné plnenie. V prípade potvrdeného alkoholu v krvi môže ísť až o 50 % krátenie poistného plnenia.

Generali Poisťovňa

Výluky spresňujú rozsah poistného krytia a ich zoznam je vždy súčasťou poistných podmienok, kde sú taxatívne vymenované. Dôvody, pre ktoré môže poisťovňa zamietnuť vyplatenie poistného plnenia, upravuje tiež Občiansky zákonník.

Vo výluke z poistného krytia sú však vo všeobecnosti úmyselné konania, ako napr. príprava, pokus alebo účasť na teroristickom útoku alebo trestnom čine, poistné udalosti, ktoré nastanú v súvislosti s vojnou alebo občianskymi nepokojmi či následkom konania pod vplyvom alkoholu, omamných a psychotropných lá­tok.

Výluky z cestovného poistenia

Vo výlukách z poistného plnenia sú aj poistné udalosti v súvislosti so zavedenými sankciami – napríklad aktuálne nekryjeme akékoľvek náhrady škôd spojené s Iránom, KĽDR, so Sýriou a s krymským regiónom.

V rámci cestovného poistenia platia výluky z krytia tiež v krajinách, do ktorých ministerstvo zahraničných vecí a európskych záležitostí neodporúča vycestovať. Vo výluke z cestovného poistenia je aj horská turistika nad 5 000 m n. m. a cesty do neprebádaných oblastí alebo expedície.

Vo výlukách zo životného poistenia sa uvádzajú spravidla extrémne situácie a extrémne činnosti, pri ktorých by nevznikol nárok na poistné plnenie. Ide napr. o poistné udalosti spôsobené následkom jadrového žiarenia vyvolaného výbuchom alebo poruchou jadrového zariadenia.

V prípade úrazového poistenia ide napríklad o výkon extrémnych a bojových športov. Občas sa stretávame s tým, že klienti si nárokujú plnenie za ochorenie, resp. situáciu, ktorú ich poistenie nekryje, alebo ešte neubehla čakacia doba.

Havarijné poistenie nekryje napríklad situácie, keď vodič v čase škody nemal platný vodičský preukaz alebo mu bol uložený zákaz viesť vozidlo. Ak vozidlo alebo jeho časti boli využívané iným spôsobom, než ich určil výrobca či bolo použité na páchanie trestnej činnosti.

Krátenie poistenia

Poisťovňa zväčša pristupuje ku kráteniu poistného plnenia pri nedodržaní alebo úmyselnom zanedbaní predpísaných povinností, ktoré by mohli mať vplyv na vznik a rozsah škody.

V životnom poistení môže nastať krátenie poistného plnenia aj pri zamlčaní zdravotného stavu, na ktorý sa pýtame pred vstupom do poistenia. Dôvody, za ktorých môže poisťovňa pristúpiť ku kráteniu poistného plnenia, upravuje Občiansky zákonník a sú vždy súčasťou aj všeobecných poistných podmienok.

Či a do akej miery pristúpi poisťovňa ku kráteniu, závisí od konkrétneho prípadu a situácie, za ktorej došlo k škode. V poisťovni Generali pristupujeme k riešeniu takýchto poistných udalostí individuálne.

UNIQA

Keďže odmietnutie poistných plnení je de facto najprísnejšou formou trestu, väčšina dôvodov je stanovená priamo v právnych predpisoch, len malú časť môžu určiť VPP (výšku poistného plnenia).

Najčastejšie sa to deje v situáciách, keď by poisťovňa pri poznaní reálnych skutočností pri uzatváraní zmluvy túto zmluvu neuzavrela alebo by ju uzavrela za iných podmienok.

Je to teda dôsledok nepravdivého vyhlásenia, keď klient napr. klame o stave svojho majetku, zdravotnom stave alebo keď inak zavádza poisťovňu.

Druhou časťou odmietnutia sú výluky z poistenia, ktoré sú klientovi poskytnuté vopred a tu má každé poistenie svoje špecifiká. V poistných podmienkach sa veľmi často uvádza výluka pre vojnové udalosti, teroristické činy, štrajky alebo iné ozbrojené konflikty na území štátu alebo oblasti, kde sa podľa Ministerstva zahraničných vecí SR neodporúča cestovať.

Zníženie poistného plnenia

Ide o podobné prípady, ako je uvedené vyššie, výrazne väčšiu úlohu zohrávajú konkrétne VPP. Ide o prípady, ktoré sú poistiteľné, ale kde nie sú splnené všetky predpoklady na úplné vyplatenie.

V prípade poistenia majetku je na prvom mieste zníženie dávok z dôvodu podpoistenia, potom je to zníženie dávky na časovú cenu, ak je budova silne opotrebovaná alebo ak klient adekvátne nepreukáže hodnotu zničenej poistenej veci.

Dôvodov je však viac. Ďalšie vylúčenia môžu byť pre iné druhy poistenia – napr. hospitalizáciu alebo práceneschopnosť – ak sa nedodrží predpísaný liečebný režim atď.

Vždy ide o konkrétny postup na likvidáciu konkrétnej škody – percento zníženia nie je možné určiť vopred. Pri každej udalosti sa skúma, ako okolnosti ovplyvnili vznik a rozšírenie predmetnej škody.

Pri majetku napríklad, ak požiar domu pochádza z komína, ktorý neprešiel revíznou kontrolu, alebo ak dážď presakoval do budovy cez nedostatočne opravenú strechu. Pre prípadné zníženie plnenia sú však vždy dôležité súvislosti.

Ilustračná foto. Foto: SHUTTERSTOCK
Autonehoda, škodová udalosť Ilustračná foto.

Výluky ustanovené zákonom: Občiansky zákonník

Oddiel 2809

Poisťovateľ môže odmietnuť odškodnenie, ak príčinou poistnej udalosti bola skutočnosť**

  • a) o ktorých sa dozvedel až po vzniku poistnej udalosti,
  • b) ktoré pri dojednávaní poistenia alebo jeho zmene nebolo možné zistiť v dôsledku zavineného porušenia povinnosti ustanovenej v § 2788 (napr. neuvedenie pravdivých skutočností o zdravotnom stave v zdravotnom stave) a
  • c) ak by s vedomím tejto skutočnosti nebol uzavrel túto zmluvu v čase uzavretia zmluvy alebo ak by ju uzavrel za iných podmienok. Okrem toho v životnom poistení vylúčenie z poistenia

Oddiel 2837

Poisťovateľ nie je povinný poskytnúť poistné plnenie v prípade samovraždy poisteného, ak poistenie trvalo nepretržite menej ako dva roky pred samovraždou. V úrazovom poistení sa nasledujúci §

Oddiel 2845

Poisťovateľ má právo odmietnuť poskytnutie poistného plnenia, ak bol poistený poškodený v súvislosti s činom, za ktorý bol poistený uznaný vinným z úmyselného trestného činu alebo ktorým úmyselne poškodil svoje zdravie.

Oddiel 2846

Poisťovateľ má právo znížiť poistné plnenie až na polovicu, ak k nehode došlo v dôsledku požitia alkoholu zo strany poškodeného alebo požitia návykovej látky alebo prípravku obsahujúceho takúto látku, ak je to odôvodnené okolnosťami, za ktorých k nehode došlo.

Ak však takáto nehoda mala za následok smrť poškodenej osoby, poistiteľ má právo znížiť poistné plnenie len vtedy, ak k nehode došlo v súvislosti s konaním poškodenej osoby, ktoré spôsobilo vážnu ujmu inej osobe alebo smrť – najčastejšie sa počíta podľa zisteného obsahu alkoholu v krvi – podľa stupňa opitosti – pri miernom max. 25 %, ťažkej opitosti – 50 %.

Kooperativa poisťovňa

V prípade havarijného poistenia môže k nevyplateniu alebo kráteniu poistného plnenia z havarijnej poistky prísť z dôvodu zániku poistnej zmluvy, v prípade poistného podvodu vyšetreného poisťovňou, ale aj pre výluky z poistenia, ktoré sú pri každom produkte uvedené v zmluvných podmienkach.

Výplata poistného plnenia v rámci životnej a úrazovej poistky je klientovi vyplatená na základe Všeobecných poistných podmienok, Osobitných poistných podmienok pre jednotlivé pripoistenia a zmluvných dojednaní, ktoré popisujú podmienky priznania poistného plnenia, ale aj výluky, obmedzenia, ochranné lehoty, ktoré majú vplyv na výplatu poistného plnenia.

Poisťovňa môže v odôvodnených prípadoch odmietnuť poistné plnenie alebo odstúpiť od zmluvy, ak klient naplnil ustanovenia § 802 Občianskeho zákonníka. V týchto prípadoch poisťovňa neposkytne poistné plnenie.

Zníženie poistného plnenia

Dôvody na zníženie poistného plnenia sú uvedené v zmluvných dojednaniach pri jednotlivých produktoch havarijného poistenia. Ide napríklad o porušenie povinnosti poisteného, jazda pod vplyvom alkoholu, útek z miesta dopravnej nehody či porušenie predpisov pri zabezpečení vozidla.

Poisťovňa môže pristúpiť k zníženiu, resp. kráteniu poistného plnenia pri životných a úrazových poistných udalostiach v dôsledku obmedzení, výluk – najčastejšie za alkohol.

Poisťovňa môže uplatniť krátenie poistného plnenia, ak klient pri vstupe do poistenia zamlčal svoj zdravotný stav, rizikové povolanie alebo mimopracovnú činnosť, pre ktoré by mal na poistených rizikách pri vstupe do poistenia aplikovanú prirážku.

V nových produktoch havarijného poistenia je zníženie presne zadefinované zmluvnou pokutou. V starších produktoch havarijného poistenia sa uplatňuje zásada zníženia podľa miery závažnosti porušenia povinnosti poisteného, kde je v zmluvných dojednaniach uvedená maximálna možná výška zníženia.

Pri úrazovej alebo životnej poistke ide o rôzne typy obmedzení a výluk pri jednotlivých rizikách. Krátenie poistného plnenia sa deje v zmysle poistných podmienok a Občianskeho zákonníka.

Napríklad pri úraze v dôsledku požitia alkoholu poisťovňa kráti poistné plnenie maximálne o 50 % z výšky priznaného poistného plnenia, čo je v súlade s Občianskym zákonníkom a poistnými podmienkami.

Spôsob výpočtu závisí od konkrétneho rizika, ktoré ideme likvidovať. Ak bol klient pri poistnej udalosti pod vplyvom alkoholu, máme možnosť uplatniť znenie Občianskeho zákonníka, keď môžeme krátiť maximálne 50 %.

Iná situácia je, ak je klient pri svojom povolaní alebo mimopracovnej činnosti vystavený zvýšenému riziku. Vtedy krátime pomerom poistného, ktoré klient za dané riziko platil a koľko mal v skutočnosti platiť po aplikovaní prirážky.

Takýto postup je aj pri rizikách, kde sa aplikuje prirážka za zdravotný stav. Pomer poistného ktoré platil/poistné, ktoré mal platiť. Tento koeficient použijeme na výpočet poistného plnenia.

debata chyba
Viac na túto tému: #poistné