Z akých dôvodov môže poisťovňa nevyplatiť poistné plnenie a ako sa má poistenec brániť? Treba sa obrátiť na advokáta alebo podať žalobu? Ako by mal poistenec postupovať?
Základným rámcom poistného vzťahu je poistná zmluva v zmysle ustanovenia § 788 a nasl. Občianskeho zákonníka, ktorou sa „poistiteľ zaväzuje poskytnúť v dohodnutom rozsahu plnenie, ak nastane náhodná udalosť v zmluve bližšie označená a fyzická alebo právnická osoba, ktorá s poistiteľom poistnú zmluvu uzavrela, je povinná platiť poistné“.
Zákon pre poistnú zmluvu vyžaduje písomnú formu, ak nie je v zákone alebo poistných podmienkach uvedené inak. Poistiť je možné (i) majetok, (ii) osoby alebo (iii) zodpovednosť za škodu (napr. pri výkone nejakej činnosti).
Pre úplnosť dodávame, že poistený, resp. ten, kto s poistiteľom uzatvára poistnú zmluvu, je povinný odpovedať pravdivo a úplne na všetky písomné otázky poistiteľa týkajúce sa dojednávaného poistenia.
Kedy vzniká právo poisťovne uplatniť si výluky?
Právo poisteného na poistné plnenie vzniká potom, ak nastane udalosť, s ktorou je spojený vznik povinnosti poistiteľa poskytnúť poistenému plnenie.
Ak však poistiteľ odmietol plniť, čo i len sčasti, je podľa ustanovenia § 797 ods. 2 Občianskeho zákonníka povinný uviesť dôvod neplnenia alebo zníženia plnenia. Tento dôvod nie je možné neskôr dodatočne meniť. V praxi sa tak najčastejšie stáva v situáciách, keď ide o tzv. výluku z poistenia.
O výluky z poistenia v prípade havarijného poistenia môže ísť, ak ide o škody spôsobené nesprávnou obsluhou, údržbou alebo neschváleným používaním vozidla (typicky rôzne úpravy motora na vyšší výkon) či použitím vozidla na páchanie trestnej činnosti alebo požitie alkoholu vodičom a pod.
V súvislosti s povinným poistením vozidiel však nie každá škodová udalosť je aj poistnou udalosťou. Škodová udalosť je totiž pojem širší ako poistná udalosť, a preto sú v poistných zmluvách pomerne podrobne zadefinované tie udalosti, okolnosti či skutočnosti, ktoré je možné v zmysle poistnej zmluvy považovať za poistnú udalosť.
V prípade poistenia majetku môže ísť o výluku z poistenia napríklad v prípade zanedbaných revíznych kontrol jednotlivých spotrebičov či komína.
Kedy možno uplatniť reklamáciu konania poisťovne?
Každá poistná zmluva, okrem esenciálnych náležitostí (t. j. povinné náležitosti zmluvy), obsahuje aj ustanovenia, ktoré sa týkajú aj už vyššie spomínaných výluk z poistenia, teda špecifikácia tých skutočností, kedy poisťovňa nie je povinná plniť, resp. je oprávnená poistné plnenie znížiť.
Odporúčame práve týmto ustanoveniam zmluvy venovať zvýšenú pozornosť, pretože môžu mať zásadný vplyv na výšku vyplácaného poistného plnenia.
Podľa ustanovenia § 793 Občianskeho zákonníka je povinný ten, kto uzatvára s poistiteľom poistnú zmluvu, odpovedať na všetky písomné otázky poistiteľa úplne a pravdivo.
V opačnom prípade zodpovedá za negatívne následky svojho konania, ktoré sa môžu prejaviť práve vo forme zníženia poistného plnenia.
Ak sa vám teda stane, že poisťovňa poistné plnenie odmietla úplne alebo sčasti plniť, je dobré veľmi starostlivo si prečítať aj dôvod, prečo tak urobila. Ak s jej odôvodnením nesúhlasíte, máte možnosť podať reklamáciu alebo žiadosť o preskúmanie takéhoto rozhodnutia poisťovne.
Ak vám poisťovňa ani tak nevyhovie, resp. nie ste spokojný s jej záverom a naopak ste presvedčený o svojej pravde, môžete sa obrátiť na príslušný súd so žalobou, aby poisťovni uložil vyplatiť vami požadované poistné plnenie.
Na tomto mieste považujeme za vhodné tiež upozorniť, že častou náležitosťou poistných zmlúv bývajú aj tzv. rozhodcovské doložky, teda určenie subjektu oprávneného rozhodovať prípadný spor vzniknutý v súvislosti s poistnou zmluvou.
Podľa ustálenej súdnej praxe sa však „pre platnosť rozhodcovskej zmluvnej doložky v spotrebiteľských veciach vyžaduje, aby mal spotrebiteľ možnosť vyjadriť s ňou pri uzatváraní zmluvy nesúhlas tak, aby v prípade vyznačenia nesúhlasu bol všeobecný súd príslušný prerokovať a rozhodnúť vzájomné spory v súvislosti so spotrebiteľskou zmluvou.
Pokiaľ je táto podmienka splnená, nemožno sa dovolávať bez ďalšieho neplatnosti takejto doložky. Nie je pritom rozhodujúce, či spotrebiteľ vyznačil súhlas s doložkou vedome alebo z nepozornosti.
Akým spôsobom musí poisťovňa preukázať, že má pravdu?
Pre vznik práva na poistné plnenie je dôležité, aby k udalosti, ktorá viedla k následku predpokladanému poistnými podmienkami, došlo počas trvania poistného vzťahu, i keď následok nastal až po jeho skončení.
Vznik poistnej udalosti je povinný preukázať ten, kto tento nárok uplatňuje, teda poistený. Poistený je zároveň povinný predložiť všetky dôkazy, o ktoré svoj poistný nárok opiera.
Následne, v zmysle ustanovenia § 797 Občianskeho zákonníka, poisťovňa začne nahlásenú poistnú udalosť prešetrovať, a to bez zbytočného odkladu potom, ako jej bola nahlásená, resp. ako jej boli predložené všetky požadované doklady týkajúce sa poistnej udalosti.
Poisťovňa teda pri prešetrovaní vzniku príčin a následkov poistnej udalosti vychádza z písomného oznámenia poisteného, ním poskytnutých vysvetlení o jej vzniku a rozsahu následkov a predložených dokladov. Poistné podmienky môžu určiť aj ďalšie povinnosti.
Poistné plnenie je splatné do 15 dní odo dňa, keď poistiteľ skončí vyšetrovanie potrebné na zistenie rozsahu jeho povinnosti plniť. Po márnom uplynutí tejto lehoty sa poistiteľ dostáva do omeškania a poistený má nárok aj na úrok z omeškania.
V prípade, že poisťovňa poistné plnenie zníži či odmietne vyplatiť, platí, že takéto svoje rozhodnutie musí riadne odôvodniť a dôvod nemôže už dodatočne nijako meniť. Právo na plnenie z poistnej zmluvy sa premlčí v 4-ročnej premlčacej dobe.