Platíte desiatky až stovky eur za ošetrenie zubného kazu? Nemusíte, hovorí zákon, zubári to ale odmietajú
Verejný ochranca práv, Róbert Dobrovodský, začal po podnete od pacientky zisťovať prostredníctvom ministerstva zdravotníctva reálnu dostupnosť stomatologickej zdravotnej starostlivosti na Slovensku. „Podávateľka podnetu sa na mňa obrátila v súvislosti s platnou právnou úpravou, v zmysle ktorej je ošetrenie zubného kazu v základnom prevedení plne uhrádzané z verejného zdravotného poistenia. V danom čase bola nezamestnaná a náklady za nadštandardné ošetrenie zubného kazu boli nad jej finančné možnosti", opisuje prípad ombudsman.
Keď u svojho zubného lekára podávateľka podnetu požiadala o ošetrenie zubného kazu v základnom bezplatnom prevedení, neuspela. Obrátila sa preto na zdravotnú poisťovňu, ktorá jej síce takéto ošetrenie sprostredkovala, ale až po niekoľkých neúspešných osloveniach stomatológov a s vyjadrením, že to pre poistenku robí len ako prejav proklientského prístupu.
„Za svoju úlohu z pozície verejného ochrancu práv považujem aj sledovanie stavu napĺňania základných práv na ochranu zdravia a bezplatnú starostlivosť na základe verejného zdravotného poistenia. Z médií sa v poslednom období dozvedám, že ľudia odkladajú návštevu zubného lekára z finančných dôvodov, čo sa ešte prehĺbilo skončením poskytovania zubných benefitov zo strany zdravotných poisťovní.” dopĺňa verejný ochranca práv, Róbert Dobrovodský.
Na ošetrenie jednoducho nemajú
V aktuálnej ekonomickej situácii sa stomatologická zdravotná starostlivosť stáva pre mnohých pacientov cenovo nedostupná. V niektorých ambulanciách si účtujú zazmluvnení zubní lekári za ošetrenie kazu dvadsať eur, v iných regiónoch aj osemdesiat. V stanovisku, ktoré zaslalo ombudsmanovi Ministerstvo zdravotníctva, sa píše: „V prípade zdravotných výkonov, ktoré sú plne hradené z verejného zdravotného poistenia (okrem prípadov, ak nie sú poskytnuté ošetrujúcim zdravotníckym pracovníkom na základe súhlasu pacienta nadštandardným prevedením alebo s nadštandardným materiálom), nemá za ne požadovať poskytovateľ zubno-lekárskej zdravotnej starostlivosti úhradu.“
Bezplatné je ošetrenie, ktoré sa už v praxi skoro nevykonáva
Poskytovateľ zubno-lekárskej zdravotnej starostlivosti, ktorý má uzatvorenú zmluvu so zdravotnou poisťovňou pacienta, a teda prijíma úhradu z verejného zdravotného poistenia, musí poskytovať zdravotný výkon aj v prevedení plne hradenom zdravotnou poisťovňou, teda tak, že pacient už nič nedopláca.
Čo prepláca aktuálne zdravotná poisťovňa stomatológom?
- Plne uhrádzaný z verejného zdravotného poistenia je zdravotný výkon ošetrenia zubného kazu V12 – ošetrenie zubného kazu plastickou výplňou zuba v celom rozsahu chrupu z ručne miešaného skloionomerného cementu. Tento zdravotný výkon zahŕňa liečbu kazu a definitívnu výplň zuba bez ohľadu na jej typ a rozsah, bez obmedzenia veku. Môže sa vykazovať v rámci jednej návštevy iba raz s tou istou lokalizáciou zuba. Nemôže sa vykázať v kombinácii s inými výplňami na tom istom zube. Po výkone V12 sa na daný zub už nesmie vykázať žiadna výplň v ten istý rok. Za tento zdravotný výkon nesmie byť účtovaný pacientovi žiadny doplatok.
- Ošetrujúci zdravotnícky pracovník môže poučiť pacienta aj o takých postupoch, ktoré napríklad dané zdravotnícke zariadenie neposkytuje alebo nemusia byť hradené z verejného zdravotného poistenia. Ošetrujúci zdravotnícky pracovník má odbornú spôsobilosť, aby zvážil druh zdravotnej starostlivosti, ktorá je pre pacienta v jeho individuálnom prípade správna. Ak však je možná alternatíva s plne hradenou zdravotnou starostlivosťou, má byť predmetom poučenia pacienta, a je následne pacientovou voľbou k akej zdravotnej starostlivosti udelí informovaný súhlas.
Nárok na ošetrenie zubného kazu v základnom bezplatnom prevedení vzniká len v prípade, ak ste v minulom roku absolvovali zubnú preventívnu prehliadku. Preventívna prehliadka je zároveň tiež zdravotný výkon plne uhrádzaný z verejného zdravotného poistenia.
Súčasná situácia si žiada možno zmenu legislatívy
V súčasnosti už mnoho zubných lekárov s ručne miešaným skloionomerným cementom, ktorý sa používa na ošetrenie zubného kazu v základnom prevedení, nepracuje. Jedným z dôvodov je aj požiadavka dodržiavania povinnosti každého lekára liečiť pacientov v súlade s najnovšími poznatkami vedy. Aj na túto situáciu sa verejný ochranca práv v súvislosti so skúmaním reálneho napĺňania obsahu základného práva na bezplatnú zdravotnú starostlivosť pýtal zástupcov ministerstva zdravotníctva. To sa v poslednom stanovisku vyjadrilo, že „po preštudovaní argumentov ombudsmana a v zmysle aktuálnej právnej úpravy je toho názoru, že sekcia zdravia by mala tak ako aj v minulosti vyvolať rokovania a dohodnúť v spolupráci so sekciou farmácie a liekovej politiky a príslušnými lekárskymi organizáciami a zdravotnými poisťovňami nový vhodný materiál namiesto „ručne miešaného skloionomerného cementu“, a tak ako v minulosti v súvislosti s amalgámovou plombou upraviť uvedené aj v Katalógu zdravotných výkonov a zozname materiálov, a tým napraviť vzniknutý stav v poskytovaní zdravotnej starostlivosti.“
„Nový pripravovaný zoznam zdravotných výkonov ešte nie je vydaný, hoci informácie o jeho prípravách boli medializované už začiatkom roku 2023. Plánovaný termín vydania sa už niekoľkokrát posúval.” dodáva verejný ochranca práv, Róbert Dobrovodský.
Na koho sa obrátiť so sťažnosťou?
Odpoveď na túto otázku je potrebné rozdeliť do dvoch samostatných kategórií:
- jednou je riadne poučenie týkajúce sa vykonávanej zdravotnej starostlivosti zahŕňajúce
informácie o alternatívach liečby a výške ich úhrady pacientom (doplatku) a poskytnutie zdravotnej starostlivosti na základe informovaného súhlasu,
- druhou je pochybnosť o oprávnenosti vyžadovania úhrady za poskytnutý zdravotný výkon.
V oboch prípadoch by sa občania v prvom rade mali obrátiť na poskytovateľa zdravotnej starostlivosti a požiadať o nápravu. Ak sťažovateľovi poskytovateľ do 30 dní nevyhovie, sťažovateľ má možnosť obrátiť sa na Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou. Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou dohliada aj nad správnym vedením zdravotnej dokumentácie.
Ak má sťažovateľ pochybnosti o oprávnenosti vyžadovania úhrady za poskytnutý zdravotný výkon, môže sa obrátiť predovšetkým na orgán príslušný na vydanie povolenia na prevádzkovanie dotknutého poskytovateľa zdravotnej starostlivosti (napr. pri ambulanciách zubných lekárov je to samosprávny kraj). Pri zistení porušení môžu uvedené orgány udeliť dohliadanému subjektu napr. pokutu, nie sú oprávnené mu nariadiť, aby sťažovateľovi nahradil prípadnú spôsobenú škodu. Takýto nárok je potrebné si uplatniť na súde.