Súčasná legislatívna úprava zahŕňa nulový limit spoluúčasti pre dôchodcov. Na lieky bez doplatku ale nemá nárok každý dôchodca. Na to, aby to tak bolo musia byť splnené viaceré podmienky.
Odpustenie doplatkov pre dôchodcov, ŤZP a ďalšie zákonom vymenované skupiny ľudí závisí od výšky príjmu pacienta. Nárok na odpustenie doplatku má pacient s príjmom nižším ako 680 eur za mesiac. Doplatok bude pacientovi odpustený priamo v lekárni pri výdaji liekov.
Nulové doplatky sa týkajú liekov s najnižším doplatkom spomedzi porovnateľných liekov. U porovnateľných liekov s vyšším doplatkom bude doplatok znížený o hodnotu doplatku najlacnejšej alternatívy.
Kto má nárok
Koho sa odpustenie doplatku týka: držiteľov preukazu fyzickej osoby s ťažkým zdravotným postihnutím,, držiteľov preukazu fyzickej osoby s ťažkým zdravotným postihnutím so sprievodcom, poberateľov invalidného dôchodku, poberateľov invalidného výsluhového dôchodku, invalidov, ktorým nevznikol nárok na invalidný dôchodok, poberateľov starobného dôchodku, poberateľov dôchodku z výsluhového zabezpečenia policajtov a vojakov vo veku, v ktorom je nárok na starobný dôchodok, poberateľov dôchodku z iného členského štátu EÚ, Nórska, Lichtenštajnska, Islandu, Švajčiarska, pacientov, ktorí dovŕšili dôchodkový vek a nevznikol im nárok na starobný dôchodok, poberateľom predčasného starobného dôchodku, ktorým nevznikol nárok na starobný dôchodok.
Doplatky za lieky nebude možné odpustiť každému dôchodcovi. U vyššie spomenutých kategórii pacientov sa bude posudzovať aj výška ich príjmov. Nebudú to však musieť dokladovať, pretože informáciu o nároku oznámi lekárnikovi pri výdaji lieku automaticky zdravotná poisťovňa. Zoznam pacientov s nárokom na odpustenie doplatkov sú poisťovne povinné aktualizovať najmenej jedenkrát mesačne.
Do posudzovaných príjmov sa započítava jednak príslušný dôchodok, ako aj ďalšie príjmy, či už zo zamestnania, alebo podnikateľskej činnosti.
726,60 eur je maximálna výška priznaného mesačného dôchodku, ktorá sa uplatní pri posudzovaní nároku poistenca na odpustenie doplatku.
Akých liekov sa to týka?
Odpustenie doplatku“ sa týka iba liekov, ktoré sú aspoň čiastočne hradené zdravotnou poisťovňou. Lieky plne hradené pacientom si pacient naďalej hradí sám. Taktiež sa nemení princíp, podľa ktorého sa pre „odpustenie“ doplatku berie do úvahy aj to, či daný liek má, alebo nemá lacnejšiu alternatívu. Ak liek s rovnakým zložením vyrábajú viacerí výrobcovia, započíta sa výška doplatku najlacnejšieho z nich. Pacient, ktorý si vyberie liek napríklad s doplatkom 0,33 eura, nezaplatí skutočne nič a teda bude mať tento liek bez doplatku, ale pacientovi, ktorý si vyberie liek s doplatkom 2,69 eura sa doplatok zníži iba o 0,33 eura – a teda doplatí 2,36 eura.
Odpustenie doplatku sa netýka liekov voľnopredajných a liekov viazaných na lekársky predpis, ktoré si hradí v plnej výške pacient. Odpustenie doplatkov sa týka liekov čiastočne hradených zdravotnou poisťovňou, na ktoré pacient dopláca, a to nasledovne: ak liek nemá adekvátnu generickú náhradu, doplatok zaň je pacientovi odpustený. "Ak existujú aspoň 2 generické lieky, odpustenie doplatku je nasledovné: 1. generikum s obsahom 30 tabliet má doplatok 0,00 eur a 2. generikum s obsahom 30 tabliet má doplatok 5,00 eur. Nakoľko existuje generikum s nulovým doplatkom a vy si napriek tomu vyberiete v lekárni 2. generikum s doplatkom 5,00 eur, doplatíte celých 5,00 eur a netýka sa Vás odpustenie doplatku. Ak existuje 1 liek v rôznych baleniach, odpustenie doplatku je nasledovné: 30 tabletkové balenie bude mať doplatok 5,00 eur 90 tabletkové balenie bude mať doplatok 0,00 eur. Lekár Vám napíše 3× 30 tabletkové balenie, ktoré si vyberiete v lekárni a uhradíte 3×5 eur = 15 eur. Odpustenie doplatku sa vás tiež netýka, lebo ste si mohli vybrať 90 tabletkové balenie bez doplatku, " uvádza stránka liek24.
Limit spoluúčasti
Limit spoluúčasti je suma, ktorou sa poistenec spolupodieľa na úhrade lieku, dietetickej potraviny a zdravotníckej pomôcky hradenej z verejného zdravotného poistenia. Ak úhrnná výška úhrad poistenca prekročí v štvrťroku limit spoluúčasti pre určené skupiny poistencov 0 eur, 12 eur a 30 eur, zdravotná poisťovňa mu uhradí sumu, o ktorú bol limit spoluúčasti prekročený.
Na poistenca, ktorého celkový príjem nie je vyšší ako 180 % priemernej mesačnej mzdy za rok, ktorý dva roky predchádza roku, v ktorom sa posudzuje nárok poistenca na limit spoluúčasti, a ktorý: je držiteľom preukazu fyzickej osoby s ťažkým zdravotným postihnutím, je poberateľom invalidného dôchodku, invalidného výsluhového dôchodku, poistenca alebo je invalidný a nevznikol mu nárok na invalidný dôchodok, je poberateľom starobného dôchodku, dôchodku z výsluhového zabezpečenia policajtov a vojakov vo veku ustanovenom na vznik nároku na starobný dôchodok, dôchodku z iného členského štátu Európskej únie, Nórska, Lichtenštajnska, Islandu, Švajčiarska – ak nie je poistený v tomto štáte, nie je poberateľom dôchodku z tretieho štátu, dovŕšil dôchodkový vek a nevznikol mu nárok na starobný dôchodok je poberateľom predčasného starobného dôchodku a nevznikol mu nárok na starobný dôchodok sa vzťahuje limit spoluúčasti 0 eur a poistencovi vzniká nárok na okamžité uplatnenie limitu spoluúčasti priamo pri výdaji lieku, zdravotníckej pomôcky alebo dietetickej potraviny v lekárni, u poskytovateľa lekárenskej starostlivosti.
Poistenec teda už neuhrádza pri výdaji doplatok za lieky, zdravotnícke pomôcky a dietetické potraviny čiastočne uhrádzané na základe verejného zdravotného poistenia vo výške prepočítaného doplatku za najlacnejší náhradný liek, najlacnejšiu náhradnú zdravotnícku pomôcku a najlacnejšiu náhradnú dietetickú potravinu. Tento doplatok uhrádza poskytovateľovi lekárenskej starostlivosti zdravotná poisťovňa.
Poistenec, ktorý k prvému dňu štvrťroka spĺňa zákonom stanovené kritériá, nárok na nulový limit spoluúčasti preukazuje v lekárni predložením preukazu poistenca, občianskym preukazom s elektronickým čipom, dokladom o pobyte s elektronickým čipom alebo zobrazeným preukazom poistenca v mobilnej aplikácii zdravotnej poisťovne.
Dvanásť alebo tridsať eur
Ak štvrťročný príjem poistenca bude vyšší ako 180 % priemernej mzdy, bude sa na poistenca naďalej vzťahovať limit spoluúčasti v zákonom určenej výške takto:
Limit vo výške 12 eur sa vzťahuje na poistenca, ktorý je k prvému dňu štvrťroka držiteľom preukazu fyzickej osoby s ťažkým zdravotným postihnutím alebo preukazu fyzickej osoby s ťažkým zdravotným postihnutím so sprievodcom, poberateľom invalidného dôchodku alebo invalidného výsluhového dôchodku, invalidný a nevznikol mu nárok na invalidný dôchodok.
Limit vo výške 30 eur sa vzťahuje na poistenca, ktorý k prvému dňu štvrťroka je starobným dôchodcom, poberateľom dôchodku z iného členského štátu Európskej únie, Nórska, Lichtenštajnska, Islandu, Švajčiarska, ak nie je poistený v tomto štáte, nie je poberateľom dôchodku z tretieho štátu, dovŕšil dôchodkový vek a nevznikol mu nárok na starobný dôchodok,je poberateľom predčasného dôchodku a nevznikol mu nárok na starobný dôchodok.
Ak sa na poistenca vzťahuje niekoľko limitov spoluúčasti súčasne, uplatní sa limit spoluúčasti výhodnejší pre poistenca.
Priemerná mzda v hospodárstve za rok 2021 bola vo výške 1 211,00 eura, pričom 180 % z uvedenej sumy je 2 179,80 eura – je to maximálna výška celkového štvrťročného príjmu, ktorá sa uplatňuje pri posudzovaní nároku poistenca na limit spoluúčasti v roku 2023.